Retinosis pigmentaria


La Retinosis Pigmentaria es la causa de degeneración hereditaria de la retina más frecuente. Su origen es debido a una alteración de los genes, que ocasiona degeneración y apoptosis (muerte celular) de los fotorreceptores (células de la retina), de los bastones (responsables de la visión del campo periférico) y, en las fases finales, de los conos (visión central), provocando ceguera. No obstante, existen factores ambientales que pueden afectar protegiendo o, por el contrario, favoreciendo su progresión. En las últimas décadas, se ha avanzado notablemente en el conocimiento de los diversos factores que intervienen en su aparición y desarrollo, quedando aún mucho camino por recorrer.

Esta enfermedad fue descrita por primera vez a finales del siglo XIX. Durante el siglo XX se estableció una clasificación clínica que la incluóa dentro de un grupo de enfermedades hereditarias llamadas degeneraciones tapetoretinianas. Éstas abarcan una serie de patologías con alteración del epitelio pigmentado de la retina y los fotorreceptores, sin reacción inflamatoria previa. Su origen es debido a una alteración de los genes, que ocasiona degeneración y apoptosis (muerte celular) de los fotorreceptores (células de la retina), de los bastones (responsables de la visión del campo periférico) y, en las fases finales, de los conos (visión central), provocando ceguera.
La Retinosis pigmentaria (RP) aparece de manera silenciosa y lenta, tanto que no se suele acudir al oftalmólogo hasta pasados unos 15 años del inicio de los síntomas de ceguera nocturna. La edad de aparición es muy variada desarrollándose preferentemente entre los 25-40 años. Se dan casos en menores de 20 años y, en menor frecuencia, casos en los que la enfermedad comienza a mostrar sus síntomas pasados los 50 años. Los primeros síntomas que deben alarmarnos son la ceguera nocturna o, lo que es lo mismo la lenta capacidad para adaptarse a la oscuridad y la pérdida progresiva del campo visual, que llevará a tener una visión en túnel. La pérdida de visión (agudeza visual central AV) no afecta a todas las personas por igual, incluso dentro de la misma familia, hallándose hijos más afectados que sus padres y personas de edad avanzada con una agudeza visual normal para su edad. A lo largo de la vida, la visión puede ser variable con mejorías y empeoramientos subjetivos. La Retinosis Pigmentaria es una enfermedad muy heterogénea desde el punto de vista genético, en la que participan diferentes genes, 12 genes han sido ya identificados.


FORMAS DE HERENCIA

Existen varias formas de heredar la enfermedad. El estudio del árbol genealógico de los pacientes diagnosticados de RP, evidencia que esta enfermedad se puede presentar en el 50% de los casos de forma hereditaria (autosómica dominante, autosómica recesiva y ligada al cromosoma X). El 50% restante son formas esporádicas, es decir, sin historia familiar conocida.


Visión normal



Sujeto afectado de Retinosis pigmentaria


TIPOS


  1. Retinosis pigmentaria autosómica dominante (RPAD).


    En estas familias la herencia de una sola copia del gen mutado es suficiente para provocar la enfermedad (sólo uno de los progenitores será portador y enfermo).
    Dos formas clínicas claramente definidas pueden ser reconocidas:
    -Tipo 1 con mal pronóstico por la pérdida de visión periférica y afectación macular temprana.
    -Tipo 2 con mejor pronóstico que la anterior. La afectación macular aparece después de 20 años del comienzo de la enfermedad.

  2. Retinosis pigmentaria autósomica recesiva (RPAR).
    La enfermedad aparece por la herencia de dos copias del gen mutado, es decir, ambos progenitores deben ser portadores aunque no necesariamente afectados por la enfermedad. De hecho, la consanguinidad entre ambos cónyuges es un hallazgo frecuente.
    Se distinguen 4 formas clínicas:
    -Distrofia de conos y bastones. se manifiesta antes de los 10 años con disminución de la agudeza visual.
    -Forma severa de comienzo precoz. Su aparición también es temprana pero se manifiesta con ceguera nocturna.
    -Forma inmediata comienzo tardío. Se inicia alrededor de los 20 años con ceguera nocturna. Evoluciona con estrechamiento del campo visual y pérdida de la agudeza visual.
    -Forma senil. Se inicia con ceguera nocturna alrededor de los 50 años. las familias en este tipo de herencia no son lo suficientemente amplias para hacer análisis de diagnostico genético, por ello, los genes responsables de esta forma de enfermedad, todavía no han sido localizados.

  3. Retinosis pigmentaria ligada al cromosoma X (XLRP).
    En estas familias, en la mayoría de los casos sólo los varones serán los miembros afectos, mientras que las mujeres serán básicamente portadoras de la enfermedad. Estas madres-portadoras de la enfermedad en muchos casos presentan depósitos de pigmento en la retina o severa miopía. Estos hallazgos merecen especial atención para la detección de las portadoras y el consejo genético.
    Por los síntomas iníciales de la enfermedad, se pueden distinguir dos formas:
    -forma precoz que aparece antes de los 4 años com miopía.
    -forma del adolescente que comienza con ceguera nocturna, por lo general, antes de los 15 años.
    Hasta el momento dos genes implicados en la XLRP han sido mapeados en los brazos cortos del cromosoma X; sin embargo, ninguno de los dos ha sido clonado.

  4. Formas esporádicas.
    La enfermedad sólo afecta a un individuo y ninguno de los progenitores padece la enfermedad. Representan el grupo más numeroso, en la bibliografía se encuentra entre el 18 y 58% de los casos de RP. Si sólo un miembro de la familia es afectado se usa el término simple o "esporádico". El térmico esporádico no debería ser usado ya que en estos casos existe la posibilidad de que factores adicionales, ya sean genéticos o influencias del medio ambiente pudieran ser importantes en la expresión de la enfermedad.


SÍNTOMAS OCULARES (CLINICA)


Los síntomas típicos de la enfermedad son: nictalopía, alteración del campo visual y disminución de la agudeza visual (AV), defecto de la visión de colores.


A- Nictalopía o ceguera nocturna:
es un síntoma muy frecuente. Los pacientes con forma típica de RP empiezan a referir dificultades para la visión nocturna entre la primera y segunda década de la vida. Este síntoma no debe confundirse con visión borrosa ocasionada por errores refractivos como miopía, hipermetropía y astigmatismo. También puede ocurrir en otras distrofias retinianas como nictalopía congénita y degeneración macular asociada con la edad y miopía alta por la gran esclerocoroidosis que se ocasiona. La ceguera nocturna no es exclusiva de RP.
B- Cambios progresivos en el campo visual periférico:
Generalmente los primeros defectos se observan como escotomas (manchas fijas en la visión). Con la progresión de la enfermedad estos escotomas aumentan de tamaño y forman escotomas en anillo que crecen hasta la periferia. A veces se observan islas de visión temporales o, menos frecuentemente, inferiores y nasales. Finalmente, el campo visual se cierra hasta los 20 o 10º del punto de fijación. La tendencia en los cambios del campo visual es simétrica en ambos ojos, y puede presentarse de manera muy lenta y ser significativos transcurridos años e incluso décadas, aunque también existen formas donde la progresión es rápida y los cambios pueden observarse en pocos meses. Las alteraciones en la visión central no aparecen hasta los estadios muy avanzados. Ésta puede ser provocada por edema macular quístico, la fuga difusa de los vasos retinianos paramaculares o fibrosis prerretiniana en mácula,defectos del epitelio pigmentario retiniano (EPR) en mácula o fóvea. Los pacientes con la herencia autosómica dominante es más frecuente que conserven buena agudeza visual (AV), hasta los 60 años de edad, que los pacientes con la herencia autosómica recesiva o ligada al cromosoma X. Marmor, en sus estudios sobre la AV en pacientes con RP, ha notado que en casos con herencia autosómica dominante o recesiva y alteraciones en la AV, generalmente la disminución hasta 20/200 ocurre durante 4 a 10 años (mediana 6 años). Los pacientes con la herencia ligada al cromosoma X frecuentemente están ciegos (AV 20/200 o peor) a los 30-40 años de edad. Algunos de los pacientes de RP pueden conservar visión para toda la vida.
C- Defecto de la visión a los colores:
Cuando se afecta la mácula.


PRONÓSTICO


El pronóstico en la Retinosis Pigmentaria (RP) depende de la forma de herencia y de la edad de presentación. Es tanto mejor, cuanto más tarde aparece la enfermedad. Si la edad de presentación es más tardía, los defectos funcionales son menores. Los pacientes de RP deben seguir un estricto Protocolo de Diagnóstico y seguimiento de la Retinosis Pigmentaria.


TRATAMIENTO


La caracterización de mutaciones en genes ya implicados en RP y, por ende, el diagnóstico etiológico basado en análisis de ADN, es, en la actualidad, una tarea de alto coste y muy laboriosa. Existe la esperanza de que en un futuro no muy lejano podamos localizar los genes alterados en todas las familias para poder realizar una selección de embriones que no padezcan ni transmitan la enfermedad o generar una terapia efectiva para cada tipo de vía afectada. Otra opción en vías de estudio es el trasplante de células madre en la retina.

Visión en "túnel"



Imágenes de diferentes grados de afección